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Dott.ssa Renna e Dott. Andreone

Dott.ssa Renna e Dott. Andreone

Covid-19 e danni cerebrali, quando il virus colpisce il sistema nervoso: l’intervista ai neurologi

“Complicanze neurologiche possono comparire in qualsiasi fase dell’infezione, anche a distanza di tempo dal contagio. A svilupparle è circa il 30% dei pazienti positivi”. I dottori Andreone, direttore UOC Neurologia Caserta, e Renna, del reparto di Neurologia del Cardarelli spiegano come il virus attacca le cellule nervose

Il SARS-CoV-2 non colpisce solo l’apparato respiratorio, ma può attaccare anche altri organi e sistemi come quello nervoso. Spesso i pazienti Covid lamentano perdita dell’olfatto e del gusto, mal di testa, dolori muscolari e articolari, stanchezza e annebbiamento mentale, sintomi che possono durare anche per settimane o mesi. Nei casi più gravi l’infezione può portare anche delirio e psicosi, sindromi infiammatorie (quali encefalite ed encefalomielite acuta disseminata), ictus ischemici ed emorragici. A sviluppare sintomi neurologici e neuropsichiatrici è circa un terzo dei pazienti positivi, generalmente nelle fasi iniziali della malattia, ma, a volte, anche dopo la risoluzione della sintomatologia respiratoria. Che il virus minacci il sistema nervoso, centrale e periferico, è evidente. A non essere ancora ben chiaro è il meccanismo con il quale agisce sulle cellule. In alcuni casi i disturbi sono un effetto diretto del Coronavirus sul sistema nervoso. Altre volte possono essere scatenati dalla “tempesta citochinica” (reazione esageratamente violenta delle difese immunitarie che, anziché proteggere dal virus, iniziano ad attaccare le cellule sane di altri organi). Per comprendere meglio questi meccanismi e capire come il virus attacca il sistema nervoso abbiamo intervistato il dott. Vincenzo Andreone, Direttore del Dipartimento di Scienze Mediche e Direttore UOC Neurologia di Caserta, già dirigente medico del reparto di Neurologia e Stroke Unit del Cardarelli, e la dott.ssa Rosaria Renna, del reparto di Neurologia & Stroke Unit dell’Ospedale A. Cardarelli.

- Il SARS-CoV-2 è in grado di infettare non solo l’apparato respiratorio e i polmoni, ma anche il sistema nervoso centrale e periferico. Quali sono i sintomi neurologici più e meno frequenti manifestati nei malati Covid?

“La sintomatologia causata dal Covid-19 non si limita a manifestazioni relative all’apparato respiratorio. Possono esserci una serie di complicanze a carico del sistema della coagulazione, dell’apparato cardiovascolare, dell’apparato renale e digestivo, e una lunghissima serie di complicanze neurologiche. Le più frequenti manifestazioni neurologiche sono la cefalea, presente nel 60% dei casi, le ormai ben note anosmia e disgeusia, ovvero la perdita della capacità di percepire gli odori ed i sapori, e l’interessamento muscolare con mialgie. Si stima che circa il 50% dei pazienti con diagnosi di Covid-19 ha alterazioni o perdita dell’olfatto e il 40% circa soffre di alterazione del gusto. Tra le manifestazioni del sistema nervoso centrale vi sono le encefaliti, le meningoencefaliti e le mieliti che, seppur riportate solo in rari casi, rappresentano una manifestazione estremamente grave del Covid-19. L’encefalite in alcuni casi è dovuta all’infezione diretta dell’encefalo da parte del Coronavirus, come dimostrato dalla presenza dell’RNA virale e dalla produzione di anticorpi specifici diretti contro il virus nel liquido cefalorachidiano. In altri casi l’encefalite è causata da meccanismi para-infettivi immuno-mediati e, pertanto, risponde al trattamento con farmaci immunosoppressori e a trattamenti con immunoglobuline e plasmaferesi. Altra manifestazione possibile è l’encefalopatia, che si manifesta in circa il 10% dei pazienti con Covid-19. Le manifestazioni dell’encefalopatia sono estremamente variabili in termini di gravità, andando da forme in cui è presente solo cefalea a forme in cui sono presenti disturbi cognitivi fino ad un quadro di confusione, delirio o di sindrome dementigena. Altra grave manifestazione neurologica a carico del sistema nervoso centrale è rappresentata dagli eventi cerebrovascolari, che includono ictus ischemici e, meno frequentemente, ictus emorragici. La casistica italiana riporta che gli ictus ischemici ed emorragici si presentano nell’1,4% dei casi di Covid-19. Per quanto riguarda il sistema nervoso periferico, il suo coinvolgimento può manifestarsi sotto forma di neuropatie o di polineuropatie acute, la cosiddetta sindrome di Guillain Barrè. Si tratta di un’infiammazione acuta dei nervi causata da un attacco delle proteine presenti sulla guaina di rivestimento dei nervi (la mielina) da parte degli anticorpi prodotti dal sistema immunitario del paziente per combattere il Coronavirus. Tali anticorpi, infatti, in alcuni casi, possono attaccare le strutture del sistema nervoso per un meccanismo di mimetismo molecolare: gli anticorpi prodotti dal sistema immunitario del paziente contro il virus “si confondono” e attaccano anche le proteine della guaina mielinica dei nervi, causando un danno dei nervi che si traduce in perdita di forza e della sensibilità. Nel 15% dei casi di sindrome di Guillain Barrè sono interessati i muscoli respiratori con necessità di ricorso alla ventilazione meccanica. Anche se la sindrome di Guillain Barrè è una complicanza rara del Covid-19, richiede un’attenta vigilanza per una diagnosi precoce e un tempestivo trattamento, viste le possibili gravi complicanze respiratorie”.

- Qual è l’incidenza dei sintomi neurologici? E in quale fase della malattia si possono manifestare?

“Il coinvolgimento neurologico è secondo solo a quello polmonare, manifestandosi in media nel 30% dei pazienti positivi e presentandosi come unica manifestazione della malattia nel 10% dei pazienti. Le manifestazioni neurologiche legate all’attivazione del sistema immunitario e, in particolare, alla cosiddetta “tempesta citochinica”, si presentano, in genere, nei primi 10 giorni dall’inizio della sintomatologia respiratoria. Le manifestazioni neurologiche immuno-mediate, ovvero quelle legate alla produzione di anticorpi contro il Coronavirus, si manifestano invece con una maggiore latenza, in genere, dopo circa 20 giorni dal momento in cui è contratta l’infezione e, comunque, entro 6 settimane”.

- La sintomatologia nervosa è una conseguenza diretta o indiretta dell’infezione?

“Le manifestazioni neurologiche del Covid-19 sono dovute a diverse cause: in alcuni casi sono un effetto diretto del coronavirus sul sistema nervoso, in altri casi si tratta di malattie immuno-mediate legate a meccanismi para-infettivi o post-infettivi, in altri ancora si tratta di complicanze neurologiche degli effetti sistemici del Covid-19. Negli ultimi due casi, pertanto, la sintomatologia nervosa è una conseguenza indiretta dell’infezione. L’ictus ischemico, una delle principali manifestazioni neurologiche del Covid-19, ad esempio, dipende dagli effetti sistemici della malattia. L’ictus ischemico, infatti, è principalmente legato all’attivazione della cascata infiammatoria dovuta alla presenza dell’infezione virale a cui segue la cosiddetta “tempesta citochinica”. Per molti pazienti colpiti da forme gravi di Covid-19 la principale minaccia alla sopravvivenza non è tanto il Coronavirus, quanto l’attivazione del sistema immunitario per combatterlo. L’attivazione del sistema immunitario, infatti, può rivelarsi una potente arma a doppio taglio che, oltre a combattere il virus, danneggia le cellule sane. Una risposta immunitaria fuori controllo, chiamata “tempesta infiammatoria” o “tempesta citochinica”, provoca un’eccessiva infiammazione che sembra avere un ruolo significativo nei casi più gravi di Covid-19. Volendo utilizzare una metafora è come inviare un intero battaglione per sconfiggere un singolo nemico, cioè organizzare un contrattacco sproporzionato che può trasformare l’intero organismo in un campo di battaglia”.

- In che modo il virus entra nell’organismo e colpisce il sistema nervoso centrale e/o periferico?

“Il meccanismo con cui il virus SARS-CoV-2 penetra nelle cellule umane è il recettore Ace2. Si tratta di una proteina presente sulla membrana delle cellule umane, a cui si lega la proteina Spike del Coronavirus. La proteina Spike “decora” la superficie del virus, creando le caratteristiche protuberanze che fanno sembrare il virus una corona (da cui il nome “Coronavirus”). La via d’ingresso principale nell’organismo per il virus è rappresentata dalle cellule polmonari dove il recettore Ace2 è fortemente espresso per proteggere il polmone dai danni causati dalle infezioni, dalle infiammazioni e dallo stress. Dal polmone il virus raggiunge anche altri distretti corporei, utilizzando sempre il recettore Ace2, che rappresenta pertanto la porta per entrare nelle cellule. SARS-CoV-2 può penetrare attraverso i nervi olfattori direttamente nell’encefalo, e a livello cerebrale può diffondersi tra i vari neuroni proprio perché anche questi posseggono i recettori Ace2 a cui si lega la proteina Spike del virus. Recenti studi pubblicati nel mese di ottobre hanno dimostrato che una proteina chiamata neuropilina-1, proteina di membrana molto espressa nei neuroni, è un fattore che facilita l’ingresso di SARS-CoV-2 nelle cellule del sistema nervoso”.

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