I rischi della Medicina robotica e il paradosso della morte dimenticata

E' stata stipulata una convenzione tra l'Ordine dei Medici di Napoli e la Scuola di Medicina della Federico II per attivare un percorso di docenza rivolto ai medici ed agli specialisti in formazione sulle tematiche della moderna bioetica e deontologia. C'era una volta il medico: il medico condotto, il medico di famiglia, un medico un uomo un professionista, rispettoso e rispettato la cui professione era da tutti considerata e da lui medesimo stimata tale una “vocazione”. Un atteggiamento professionale diremmo oggi forse paternalistico, ma a lui questo chiedevano i pazienti, questo chiedeva la società. Doveva e poteva essere l'unico decisore della salute e della malattia; aveva una piena responsabilità perché lui stesso e tutti avevano la certezza che si sarebbe sempre comportato come il buon padre di famiglia.

Istituzione con l'articolo n.32 della Costituzione Italiana di un Servizio Sanitario Nazionale (SSN)

Sullo storico modello del medico, in analogia con tale gestione della salute dei cittadini, lo Stato italiano quando si è dato una Costituzione si è ispirato ad una posizione paternalistica. Con l'articolo 32 lo Stato ha voluto garantire il diritto alla salute di tutti i propri cittadini senza distinzione di età di sesso di etnia di posizioni politiche filosofiche o altro. Lo stato italiano ha voluto garantire ai propri cittadini un servizio sanitario universalistico e gratuito per tutti. Questo in teoria, perché la situazione è stata di fatto più problematica del previsto, e dopo una iniziale parabola di conquista della pienezza di tale postulato costituzionale, abbiamo assistito ad un graduale declino della reale attuazione di tale principio. La medicina dei decenni e dei secoli passati era chiamata ad affrontare problemi relativamente semplici, perché quelli più gravi erano a volte irrisolvibili, come un'epidemia, o una malattia grave che rimanevano una calamità sociale. Nell'ordinario i problemi erano semplici per il medico, quel medico condotto che ha ispirato tanta letteratura, per il quale era sufficiente ispirare la propria azione all'etica del giuramento di Ippocrate, o all'esempio di qualche animo grande che lo aveva preceduto: i grandi clinici, i grandi filantropi, i medici Santi. Una volta il medico era un professionista competente che si prendeva a cuore non solo la salute del corpo, ma anche quello della mente dello spirito e dell'intero contesto familiare e sociale in cui il paziente si collocava, si prendeva così in “modo olistico”, cura della vita vissuta di una persona, quella che oggi è stata ribattezzata "real life". Si trattava certo di una relazione asimmetrica, con una sorta di posizione predominante da parte del medico, e di soggezione da parte del paziente. Una situazione complessa ma accettata da tutti perché si collocava all'interno di una trama di fondo di un humus, non studiato né dichiarato, nemmeno esplicitato perché semplicemente c'era: si trattava dell'etica. Era un "rumore" di fondo: il comportarsi correttamente nelle relazioni interpersonali così delicate quali erano quelli della salute.

La moderna evoluzione dell'agire medico

In pochi decenni, nel secolo scorso, la medicina ha fatto una rivoluzione copernicana: la medicina e tutti i suoi operatori (caposale, tecnici, infermieri ostetriche, farmacisti,...), la medicina da disciplina umanistica è diventata prima disciplina biologica e poi biotecnologica, quindi disciplina tecnologica, e infine digitale e robotica. Il medico è solo uno dei tanti soggetti che lavorano, in team, per garantire la salute ai cittadini. Anche se in una posizione di maggiore capacità decisionale, e preparazione, ma pur sempre un "tecnico della Salute".

Un tempo il medico riceveva una formazione umanistica, e la maggior parte dei medici proveniva dagli studi classico-umanistici. I farmaci erano stati per secoli prevalentemente forniti solo dalla farmacopea tradizionale, estraendoli da quanto esisteva in natura (piante o animali), ma in tempi relativamente recenti, i farmaci hanno cominciato ad essere identificati, formulati, e prodotti su larga scala dai chimici nei loro laboratori. Ancor più recentemente i farmaci vengono elaborati mediante tecniche non semplicemente chimiche o biochimiche, ma tecniche bio-tecnologiche; quelle manipolazioni cioè che vanno ad interagire direttamente con le cellule e con le molecole biologiche implicate nei processi vitali e quindi nelle alterazioni patologiche di tali processi. Ed è questo oggi il maggiore fatturato delle grandi multinazionali del farmaco.

La borsa del medico di una volta: il percorso diagnostico

Lo stesso dicasi per l'evoluzione delle tecniche diagnostiche. Dagli antichi strumenti, nascosti nella borsa del vecchio medico di famiglia; dalle obsolete modalità di auscultare il torace, palpare il fegato o l'addome, interagendo fisicamente col paziente, facendolo parlare e dire una frase irrinunciabile un tempo in qualsiasi visita medica: il ben noto "dica 33". Si è passato in pochissimi decenni all'utilizzo sistematico delle più sofisticate tecnologie diagnostiche capaci di scandagliare ogni anfratto del corpo umano, guardando una radiografia delle ossa, una risonanza dei tessuti molli, ma anche sapendo guardare con una scintigrafia con sonde particolari, o con reagenti speciali tutti i tessuti e gli organi oltre al sangue. Sono esami fatti in vivo, con minima invasività, addirittura semplicemente poggiando lo strumento diagnostico sulla cute del paziente.

Tutto ciò ha reso quasi inutile la relazione diretta tra medico e paziente. Di contro purtroppo questa vertiginosa crescita delle capacità terapeutiche e delle capacità diagnostiche, ha reso i costi della salute lievitati in una modalità inimmaginabile nei decenni che ci hanno preceduto.

Aspettativa di salute e contenzioso medico-legale

Naturalmente l'aspettativa creata dalle possibilità di cura offerta da tali strumenti diagnostici e terapeutici, ha creato un'ipertrofia bulimica del desiderio di star bene di ciascun cittadino, trasformando così quel diritto alla salute garantito dall'articolo 32 della Costituzione gratuitamente a tutti, in un desiderio incontenibile di salute totale, permanente, un'aspettativa di vita lunga e sana, senza malesseri, senza disturbi, senza malattie, senza dolori, e addirittura senza la morte. Morte che viene sempre più vista come un incidente evitabile, che rende sospettoso il congiunto del defunto nei confronti di quello che è stato fatto dall'organizzazione sanitaria per salvare la vita al proprio parente, e mette in moto un contenzioso nei confronti della stessa organizzazione sanitaria e dei suoi operatori, inducendo la necessità di mettere molte più risorse economiche a disposizione del Servizio Sanitario e l'esigenza di chiedere sempre più ai cittadini una compartecipazione alle spese sanitarie, sia per aumentarne le risorse, sia per promuovere un'azione di contenimento della richiesta di prestazioni indebite, non necessarie o non urgenti oppure per orientare verso la spesa privata, o quella coperta da assicurazioni private. Nonostante ciò le liste di attesa sono sempre più lunghe, liste con un'opacità sul come e sul chi decide il prevalere dell'accesso alle prestazioni ad un cittadino più bisognoso di salute rispetto ad un altro che avanza la stessa richiesta ma con minore reale esigenza ed urgenza.

Il nuovo orizzonte della Deontologia

E' stato gioco forza pertanto parlare nuovamente di etica! Cioè di quell'insieme di norme che regolano i rapporti tra medico e paziente, ma anche di bioetica che approfondisce invece la legittimità di procedure di ricerca biomedica e biotecnologica, di sperimentazione, ma anche di strumenti innovativi, come la tecnologia robotica nella chirurgia. Si parla inoltre necessariamente di deontologia, delle norme in essa rappresentate e costantemente aggiornate che divengono sempre più lo strumento di riferimento normativo cui bisogna attenersi per una corretta gestione di un rapporto così complesso. Uno dei cardini della deontologia è il consenso informato.

Consenso informato

Il medico non ha più nessuna posizione paternalistica o asimmetrica nei confronti del paziente. Anzi il paziente deve essere accuratamente informato corresponsabilizzato, e reso capace di dare una piena e consapevole adesione a quanto per lui si sta facendo, sia di diagnostico che di terapeutico. Tale assunzione di responsabilità da parte del paziente viene alimentata dalla mole di informazioni, anche molto approfondite, ottenibili attraverso il mondo del web. A tale assunzione di competente responsabilità del paziente corrisponde una posizione difensiva reattiva del medico che per garantirsi da ogni rischio di un atteggiamento critico da parte del paziente, ipertrofizza in modo anche oneroso la richiesta di approfondimenti utili, ma a volte non strettamente indispensabili, e comunque costosi. Una questione ancor più delicata è rappresentata dai pazienti che non sono in stato di lucidità, e capacità di intendere e di volere, o minori di cui non è nota la tutela genitoriale, e di chi ha la patria potestà. Ulteriore problema pongono i pazienti che per motivi etnici, religiosi, hanno atteggiamenti culturalmente diversi dal contesto ove avvengono gli atti Medici. E' noto il caso di un bambino inglese che i genitori volevano curare in Italia ma lo Stato, i magistrati inglesi lo hanno impedito.

Intelligenza artificiale

La posizione del medico tradizionale rispetto al suo ruolo e alla sua relazione con gli altri operatori sanitari, con le strutture sanitarie, con i pazienti, con le autorità giudiziarie, è stata definitivamente modificata dai problemi della robotica, degli algoritmi decisionali, in pratica dell'uso dell'intelligenza artificiale.

La telemedicina e la fine del rapporto medico-paziente

Il medico condotto di una volta, unico operatore insieme all'ostetrica, ed al farmacista, poteva arrivare in casolari sperduti, nei modi più pioneristici, atteso da tutta la famiglia, ed a volte dall'intera comunità. Oggi la grande svolta rappresentata dalla telemedicina ha risolto una grande quantità di problemi di assistenza sanitaria, ma fatto perdere completamente il ruolo prezioso dell' "empatia". Quell'empatia tra persone che nasce dall'interagire in presenza, con la capacità di cogliere, vuoi il dolore e la sofferenza del paziente, vuoi lo sguardo compassionevole e disponibile del medico.

La telemedicina fa perdere così la conoscenza piena del contesto di vita vissuta, l'alleanza terapeutica, l'effetto placebo, che non è una facile via di fuga, ma un prezioso alleato di una piena compliance al trattamento impostato dal medico.

I vincoli attuali alla libera scienza e coscienza del medico

Dulcis in fundo, i vincoli cui il medico in telemedicina, solo di fronte ad uno schermo di computer sono troppi o troppo di tipo burocratico, amministrativo. Il medico non deve più preoccuparsi tanto di prescrivere, ed agire in scienza e coscienza, ma piuttosto osservando le indicazioni ufficiali e vincolanti per ciascun farmaco, seguendo (senza possibilità di libera variazione) i vincoli imposti alle sue scelte dagli algoritmi diagnostici e terapeutici. Per non parlare poi dei vincoli legati alla prescrittibilità gratuita, o con ticket, oppure totalmente a pagamento; una sorta di giungla.

Sanità pubblica e Comitati etici

Per le questioni più complesse nelle Strutture Sanitarie ci sono i Comitati etici, ai cui componenti bisogna sottoporre qualsiasi procedura sanitaria si discosti dagli standard soliti definiti e autorizzati. L'attività dei Comitati etici è intensissima, sia per le cose più importanti e gravi; sia per le decisioni di minima rischiosità. Il medico deve attenersi fortemente alle indicazioni delle società scientifiche, degli organismi regolatori sull'uso di farmaci dalla Food and Drug Administration statunitense, all'Agenzia Europea per il farmaco (Ema); a quella italiana (AIFA) i cui pareri e indicazioni sono vincolanti. Le Istituzioni sanitarie, a vari livelli, locale, di Regione, di Stato, possono dotarsi di percorsi diagnostici terapeutici assistenziali (PDTA) sempre più numerosi e sempre più vincolanti, rispetto alla libera decisione del medico presa di fronte allo specifico singolo caso con la sua specifica singola originale situazione sanitaria. Tutto questo con aggiornamenti continui, scientifici ed amministrativi che obbligano per legge il professionista all'aggiornamento ininterrotto, ufficialmente documentato e certificato dagli ECM, crediti formativi.

L'etica della decisione medica in caso di risorse limitate

Ultimo, ma non ultimo per importanza, va sottolineato il drammatico problema dei criteri cui attenersi per la scelta di un prodotto di un presidio sanitario costoso o di difficile reperimento e di cui non si ha la disponibilità per tutti i pazienti che ne hanno bisogno. Ciò può avvenire o perché il numero di strumenti diagnostici o di supporti terapeutici o di confezioni di farmaco è limitato o perché le risorse economiche non ne garantiscono la completa disponibilità per tutti. Già da tempo esistono le liste di priorità per chi ha un diritto maggiore rispetto ad un altro paziente di accedere ad un organo tra trapiantare, di cui si è in attesa. Durante l'epidemia di Covid si è dovuto decidere se dare un respiratore disponibile (in assenza di altre disponibilità) ad un paziente grave piuttosto che ad un altro paziente. Con quale criterio andrebbe fatta questa scelta pone il drammatico problema etico dell'accesso a disponibilità sanitarie limitate per i più diversi motivi, in primis quello dei costi attualmente elevatissimi di alcuni farmaci.

Le nuove prospettive

La necessità di ottenere più facilmente farmaci e somministrati in modo più mirato potrà essere superata dalla disponibilità dei cosiddetti big data, che permetteranno di ottenere un gemello digitale per ogni essere umano su cui sperimentare previamente l'efficacia e l'utilità di un farmaco. Questo con enormi problemi di tutela dei dati sanitari che sono giustamente sensibilissimi di ciascuno di noi. Così come la scarsità di organi da trapiantare potrà essere superata dalle manipolazioni genetiche sempre più frequentemente attuate nei laboratori di biotecnologia su cellule umane per ottenere organi artificiali, per i quali è facile pensare le mostruosità possibili cui la fantascienza degli anni scorsi ci aveva già messo in allarme. Evidente quindi lo spazio enormemente più ampio che va dato al dibattito etico, bioetico, e deontologico, e che non può coinvolgere soltanto i medici ma tutti gli attori della complessa organizzazione sanitaria della moderna società e dell'intero contesto sociale perché viene messo al centro di tale dibattito la natura stessa dell'uomo e quindi la visione antropologica che una cultura possiede in una certa epoca e in un certo luogo.